เป็นการศึกษาถึงอาการข้างเคียงขณะใช้ยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังและการจัดการ และวิเคราะห์ว่าอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ หรือเป็นผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จนต้องหยุดยา เมื่อปรากฏว่าผู้ป่วยมีค่าเอ็นซัยม์ตับสูงขึ้นก็มีการศึกษาค้นคว้าหาสาเหตุ การศึกษาวิธีจัดการและการอภิปรายผลจึงเป็นแนวทางสำหรับการจัดการปัญหาที่อาจเกิดจากการใช้ยาจีนทั้งในปัจจุบันและอนาคตได้เป็นอย่างดี เป็นประโยชน์สำหรับแพทย์จีนและผู้สนใจต่อไป
1. ข้อมูลพื้นฐาน
ชิงเฟ่ยไผตู๋ทัง 清肺排毒汤เป็นตำรับยาที่ตั้งขึ้นตามพยาธิสภาพทางแพทย์แผนจีนในกระบวนการของโรคโควิด-19 จากการใช้ในทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าเป็นยาที่มีประสิทธิผลในการรักษา แนวทางการวินิจฉัยรักษาโรคโควิด-19 แห่งชาติฉบับที่ 6 และ 7 จึงได้แนะนำให้เป็นตำรับทั่วไปสำหรับใช้ในการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 เป็นยาที่สามารถบรรเทาอาการทางคลินิก ได้แก่ เป็นไข้ ไอ หายใจหอบและอ่อนเพลียอย่างเด่นชัด สามารถยับยั้งภาวะโรคไม่ให้ลุกลามเป็นโรคหนัก อย่างไรก็ดีศาสตร์แพทย์แผนจีนมีหลักการรักษาตามการวินิจฉัยจำแนกกลุ่มอาการและตามสภาวะของแต่ละบุคคลในการรักษาโรค ตำรับยาที่ใช้ทั่วไปอาจไม่สอดคล้องกับสภาวะของผู้ป่วยเฉพาะรายและทำให้เกิดผลข้างเคียงบางประการขึ้นได้ คณะผู้วิจัยได้ทำการศึกษาผู้ป่วยโควิด-19 จำนวน 338 ราย จัดทำเป็นรายงานและการวิเคราะห์ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์แผนจีนฉบับเดือนกันยายน พ.ศ.2563(*)
ระหว่างวันที่ 18 กุมภาพันธ์ถึง 5 มีนาคม 2020 คณะผู้วิจัยได้ทำการติดตามศึกษาผู้ป่วยโควิด-19 ที่ได้รับการยืนยันและเข้ารับการรักษาใน รพ.เสียเหออู่ฮั่นซีเอวี้ยน จำนวน 338 ราย เป็นผู้ป่วยอาการเบา 32 ราย อาการทั่วไป 60 ราย อาการหนัก 246 ราย เป็นชาย 176 ราย หญิง 162 ราย ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสแผนปัจจุบันได้แก่ Arbidol hydrochloride tablets หรือ Iopinavir ritonavir tablets และการรักษาตามอาการอื่นๆ ร่วมกับการทานยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทัง โดยกำหนดการใช้ยารักษา 3 วันเป็นหนึ่งชุดรักษา
ตัวยาในตำรับชิงเฟ่ยผายตู๋ทังและปริมาณการใช้ต่อวัน ได้แก่ หมาหวง 9 กรัม ขู่ซิ่งเหริน 9 กรัม เซิง สือเกา 30 กรัม(ให้ต้มก่อน) จื้อกานเฉ่า 9 กรัม กุ้ยจือ 9 กรัม ไปจู๋ 9 กรัม เจ๋อเซี่ย 9 กรัม จูหลิง 9 กรัม ฝูหลิง 15 กรัม เป่ยไฉหู 16 กรัม หวงฉิน 6 กรัม เจียงป้านเซี่ย 9 กรัม เซิงเจียง 9 กรัม จื่อหว่าน 9 กรัม ขว่านตงฮัว 9 กรัม ซี่ซิน 6 กรัม ซานเย่า 12 กรัม จื่อสือ 6 กรัม เฉินผี 6 กรัม ต้มรับประทาน แบ่งทานหลังอาหารเข้าและเย็น 40 นาที ให้ทานขณะยายังอุ่น สามวันเป็นหนึ่งชุดรักษา หากอาการดีขึ้นแต่ยังไม่หายสนิทให้รับประทานยาอีกหนึ่งชุดรักษา มีผู้ป่วยที่ได้รับประทานยามากที่สุด 3 ชุดรักษา
คณะผู้วิจัยได้ทำการติดดามผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นขณะรับประทานยา ก่อนและหลังการรักษาทำการตรวจค่าเซรั่ม AST, ALT เพื่อติดตามผลกระทบต่อการทำงานของตับ
- ผลข้างเคียงที่พบ
ในผู้ป่วย 338 ราย พบมีเหงื่อออกมาก 56 ราย (16.57%) ในจำนวนนี้มี 2 รายที่เหงื่อออกมากเกิน (0.59%)
ผู้ป่วย 12 ราย (3.55%) ค่าเอ็นซัยม์ตับสูงขึ้นจากค่าพื้นฐาน
ผู้ป่วยมีอาการเจ็บกระเพาะอาหาร 20 ราย (5.92%) โดย 4 ราย (1.18%) ขอหยุดยาและมีการให้ยาลดกรดกลุ่ม proton pump inhibitor, PPI เช่น omeprazole, esomeprazole รักษาอาการ ที่เหลือ 16 ราย (4.73%) ได้แบ่งยาปริมาณ 400 ซีซี ออกเป็น 4 ครั้งรับประทาน สามารถรับการรักษาต่อไปได้
ผู้ป่วย 16 รายมีอาการท้องเสีย ถ่ายวันละ 4-9 ครั้ง แต่ไม่พบว่ามีอาการท้องอืด ปวดท้องที่รุนแรง มีผู้ป่วย 11 ราย (3.25%) ที่ถ่ายเป็นน้ำ หลังจากถ่ายแล้วมีอาการอ่อนเปลี้ยไม่สามารถทานยาต่อ มีการให้ยาเหมิ่งทัวสือส่าน 蒙脱石散แก้ท้องเสีย ยาสำหรับฉีดเซินฉีฟูเจิ้ง 参芪扶正 รักษา 2 วัน และปรับยาจีนเป็นยากานลู่เซียวตู๋ตาน หลังจากให้การรักษาแล้วทั้งหมดอาการดีขึ้น
มีผู้ป่วย 5 รายท มีอาการถ่ายเหลว อุจจาระไม่เป็นก้อน เมื่อลดปริมาณยาลงครึ่งหนึ่งอาการดังกล่าวบรรเทาลง
อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ใจสั่นนอนไม่หลับ ความดันโลหิตและน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ผื่นแพ้ผิวหนัง แต่เปอร์เซ็นต์การเกิดต่ำ อาการแสดงค่อนข้างเบา เมื่อหยุดยาอาการบรรเทาลง
- อภิปรายผล
- อาการเหงื่อออก
การขับเหงื่อเป็นวิธีหนึ่งในการการขับพิษภัยออกจากร่างกาย หลักการขับเหงื่อคือขับแต่พอเหมาะไม่ขับมากเกินไปจนเป็นอันตรายต่อเจิ้งชี่
การศึกษาในครั้งนี้พบผู้ป่วย 2 รายที่มีการขับเหงื่อมากเกิน จนมีเหงื่อไหลเปียกโชกไปทั้งตัว เปียกทั้งเสื้อผ้าและผ้าห่ม บางรายมีอาการใจสั่นร่วมด้วย จึงมีการลดปริมาณหมาหวง กุ้ยจือ ซี่ซิน ไฉหู เซิงเจียงลงครึ่งหนึ่ง และเพิ่มซานเย่าปริมาณเท่าตัว เมื่อปรับยาแล้วอาการเหงื่อออกมากเกินบรรเทาลง
ผู้ป่วย 54 รายมีเหงื่อออกทั้งตัวเล็กน้อยสอดคล้องกับหลักการขับเหงื่อแต่พอเหมาะ และพบว่าเมื่อเหงื่อออกแล้วอาการหายใจสั้นและแน่นหน้าอกบรรเทาลง ถือเป็นการตอบสนองต่อผลการรักษาของยาไม่ใช่ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จึงไม่ได้มีการปรับวิธีการใช้ยา
ฤทธิ์ขับเหงื่อของยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังที่สำคัญมาจากหมาหวงซึ่งเป็นยารสเผ็ดอุ่น มีสรรพคุณกระจายชี่ปอดแก้หอบ เปิดช่องระหว่างเนื้อเยื่อขับปัจจัยก่อโรค การวิจัยทางการแพทย์ปัจจุบันพบว่า น้ำมันหอมระเหยในหมาหวงมีบทบาทขับเหงื่อ สาร Ephedra ในหมาหวงทำให้ต่อมเหงื่อขับเหงื่อมากขึ้นและเร็วขึ้นจึงมีฤทธิ์ขับเหงื่อแรง ทั้งยังกระตุ้นหัวใจ เพิ่มความเร็วในการเต้นของหัวใจ ทำให้นอนไม่หลับไม่สงบ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีอาการเหล่านี้อาจเนื่องจากพื้นฐานร่างกายมีความไวต่อหมาหวง
มีข้อสังเกตเรื่องการต้มยาที่มีหมาหวงกับผลข้างเคียงของยา คัมภีร์ซางหานลุ่นได้บรรยายถึงวิธีต้มยาตำรับหมาซิ่งสือกันทังไว้ว่า เติมน้ำ 7 ส่วนต้มหมาหวง ตักเอาฟองออก แล้วต้มกับยาอื่นๆ จนเหลือน้ำสองส่วน เอากากออก รับประทานขณะอุ่น 1 ส่วน ผู้วิจัยได้ติดตามวิธีต้มยาในปัจจุบันซึ่งใช้หม้อต้มอัตโนมัติพบว่าไม่ได้มีการตักเอาฟองเอาหรือตักฟองไม่หมด ต่อเมื่อเปลี่ยนมาต้มยาด้วยวิธีดั้งเดิมอย่างเข้มงวดแล้ว ผลข้างเคียงข้างต้นลดลงอย่างเห็นได้ชัด
- ท้องเสีย
การเกิดอาการท้องเสียเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยต้องหยุดรับประทานยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู่ทังกลางคัน คณะวิจัยได้ทำการวิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วย 16 รายเกิดอาการท้องเสียดังนี้
- โดยลักษณะของโรคและการให้ยารักษาทำให้มีการขับระบายท้อง ปัจจัยก่อโรคโควิด-19เป็นพิษชื้น ยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังมีฤทธิ์ขับพิษหนาวที่มาอุดกั้น มีฤทธิ์ขับปัสสาวะเป็นการขับความชื้นออก เมื่อชี่ของปอดเคลื่อนลงล่างได้คล่องก็ทำให้ลำไส้ใหญ่โล่ง ความชื้นจากปอดส่งให้ลำไส้ใหญ่จึงเกิดการระบายท้อง ดังนั้นเมื่อรับประทานยาตำรับนี้แล้วถ่ายอุจจาระวันละ 1-3 ครั้ง ถือว่าเป็นเรื่องปกติ จากการติดตามพบว่าผู้ป่วยทั้ง 16 ราย เมื่อได้ขับถ่ายอุจจาระออกแล้วอาการแน่นหน้าอกบรรเทาลง การขับถ่ายอุจจาระจึงเป็นหนทางขับพิษภัยออกจากร่างกายอย่างหนึ่ง แต่หากพบว่าผู้ป่วยถ่ายออกเป็นน้ำบ่อยเกินไปควรหยุดยา
- ในผู้ป่วย 16 รายนี้ มี 10 รายที่มีโรคประจำตัวมาก่อน โดยเป็นผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยาลดความดันโลหิต คุมเบาหวาน รักษาเนื้องอก เป็นต้น ทำให้ร่างกายมีภาวะม้ามและกระเพาะอาหารเสียหายและหยางของม้ามอ่อนแออยู่แล้ว พิษชื้นจะอุดกั้นการเคลื่อนไหวของชี่ ทำให้การเคลื่อนขึ้นลงของชี่ม้ามและกระเพาะอาหารไม่ปกติ หยางที่ใสไม่เคลื่อนขึ้นแต่กลับเคลื่อนลง ประกอบกับในยาตำรับนี้มีสือเกาซึ่งเป็นยาเย็นมาก ยิ่งทำให้หยางของม้ามเสียหายหนักขึ้นไปอีก อาหารไม่ย่อยตามปกติ ลักษณะของลิ้นจึงแสดงเป็นลิ้นซีด ฝ้าขาวเหนียวและมีอาการท้องเสีย
- ผู้ป่วยบางรายใจร้อนอยากหายเร็ว จึงมีการรับประทานยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังร่วมกับยาสำเร็จรูปเหลียนฮัวชิงเวิน เนื่องจากมีตัวซ้ำซ้อนกันโดยเฉพาะยาที่มีฤทธิ์ระบายอุจจาระ จึงทำให้อาการท้องเสียหนักขึ้น
- ปวดกระเพาะอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
ผู้ป่วยที่รับประทานยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังแล้วมีอาการเจ็บกระเพาะอาหาร เมื่อตรวจลิ้นพบว่าทุกรายลิ้นมีสีแดง ฝ้าบาง เป็นการแสดงว่าผู้ป่วยมีการอาเจียนท้องเสียมากจนน้ำและของเหลวในร่างกายสึกหรอ ยินของกระเพาะอาหารเสียหาย ร่างกายเกิดร้อนจากพร่องขึ้นภายใน เมื่อวิเคราะห์ตัวยาในตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังมียาที่มีรสเผ็ดอุ่น ยารสชมเย็น ยารสจืดขับน้ำ ยาที่มีกลิ่นหอมฉุน ซึ่งเป็นยาที่ทำให้ยินและน้ำเสียไป จึงเกิดอาการไม่สบายไม่สบายท้อง เจ็บท้องแบบแผ่วนิดๆ และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
- Serum transaminase สูง
คณะวิจัยได้จัดผู้ป่วยที่มีค่าเอ็นซัยม์ตับสูง 12 ราย ออกเป็นกลุ่ม A และกลุ่ม B กลุ่มละ 6 คน แล้วจัดวิธีศึกษาติดตามโดยให้ผู้ป่วยกลุ่ม A หยุดการรับประทานทั้งยาต้านไวรัสและชิงเฟ่ยผายตู๋ทัง ผู้ป่วยกลุ่ม B หยุดยาต้านไวรัส แต่ให้รับประทานยาชิงเฟ่ยผายตู๋ทังต่อ จากนั้นทำการเปรียบเทียบค่า AST, ALT ก่อนและหลังรับประทานยากับหลังจากหยุดยาแล้ว
เปรียบเทียบกับก่อนใช้ยารักษา ผู้ป่วยกลุ่ม A และ B ล้วนมีค่า AST,ALT สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (P< 0.05) เมื่อหยุดยาแล้วค่ากลับคืนสู่ปกติ (P>0.05)
ค่า AST, ALT ของกลุ่ม A ก่อนและหลังรับประทานยา กับหลังจากหยุดยาทั้งหมดแล้ว ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่ม B ที่รับประทานยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังต่อ แสดงว่าค่าเอ็นซัยม์ตับที่สูงขึ้นไม่มีความเกี่ยวข้องกับยาตำรับชิงเฟ่ยผายตู๋ทังโดยตรง
ยาต้านไวรัสแผนปัจจุบันที่มีการใช้ ได้แก่ Arbidol hydrochloride tablets จะไปผ่านการสังเคราะห์ที่ตับในรูปแบบเดิมแล้วกระจายไปยังเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกายอย่างรวดเร็ว ตับขับยาออกไปทางน้ำดีไปทางอุจจาระเป็นสำคัญ ในเอกสารกำกับยาได้ระบุไว้ว่าอาจทำให้ทรานส์มิเนสสูงขึ้น ซึ่งควรทำการศึกษาต่อว่ายาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังเมื่อใช้ร่วมกับ Arbidol hydrochloride จะส่งผลกระทบต่อการทำงานของตับมากขึ้นหรือไม่
- อาการข้างเคียงอื่นๆ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมีประวัติเป็นโรคเบาหวานแบบที่สองมาแต่เดิม ระหว่างการรับประทานยามีระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นแม้จะมีการรับประทานยาลดน้ำตาลอยู่ ผู้ป่วยนี้อาจมีความไวต่อน้ำตาลในจื้อกานเฉ่าทำให้น้ำตาลสูงขึ้น
เรียบเรียงโดย แพทย์จีน เภสัชกร สุทธิศักดิ์ ปวราธิสันต์ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ.2564
ข้อสังเกตจากผู้เรียบเรียง
โรคโควิด 19 เป็นโรคที่มีการติดต่อได้อย่างรวดเร็วและแพร่กระจายอย่างกว้างขวาง จำนวนคนป่วยมาก ทำให้แม้แต่ในประเทศจีนก็ไม่สามารถจัดการรักษาให้กับผู้ป่วยเป็นคนๆ ไปตามหลักเปี้ยนเจิ้งลุ่นจื้อ จึงได้มีการกำหนดตำรับตามพยาธิสภาพที่สำคัญในกระบวนการของโรคให้เป็นตำรับยาที่ใช้ทั่วไป จึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่อาจมีผลข้างเคียงบางประการเกิดขึ้นกับคนไข้บางราย แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วหากดูแลอย่างใกล้ชิดก็สามารถจัดการได้อย่างทันท่วงที
รายงานผลข้างเคียงจากการใช้ยาตำรับชิงเฟ่ยไผตู๋ทังข้างต้นได้แสดงให้เห็นว่า อาการบางอย่างอาจไม่ใช่ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ ตัวอย่างเช่น การระบายท้อง เป็นทางหนึ่งที่ทำให้พิษถูกขับออกจากร่างกาย เพียงแต่ต้องดูแลไม่ให้มีการถ่ายท้องมากเกินไป หรือถ่ายเป็นน้ำบ่อยจนเกิดอาการอ่อนเปลี้ย ในส่วนของผลกระทบต่อการทำงานของตับหรือไตเป็นหัวข้อสำคัญที่นักพิษวิทยาจากยาสมุนไพรสนใจศึกษาติดตาม การวิจัยในครั้งนี้ได้มีการตรวจค่าตับของผู้ป่วยก่อนให้ยาเก็บเป็นค่าพื้นฐาน เมื่อค่าสูงขึ้นก็ได้พิจารณาว่ามีการใช้ยาใดร่วมกันอยู่บ้าง ยาที่มีโอกาสจะทำให้เกิดผลกระทบมากที่สุดเป็นตัวใด เมื่อจำเป็นก็ต้องหยุดยาเพื่อสังเกตแนวโน้มต่อไป กรณีมีการใช้ยาหลายตัวร่วมกันจึงไม่อาจชี้ว่าเป็นเพราะยาตัวนั้นตัวนี้ได้อย่างง่ายๆ งานวิจัยครั้งนี้เป็นกรณีศึกษาและเป็นแนวทางให้แพทย์จีนในประเทศไทยจะได้ระมัดระวัง มีการติดตามสังเกตุเพื่อจะได้รับมือและจัดการปัญหาผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยาได้อย่างถูกต้องเหมาะสมต่อไป
(*) Zhang Lijuan, Fan Heng and others, Union hospital, Tongji Medical College,Huazhong University of Sciences and Technology, Wuhan ,Chiana. On Rational Application of Qingfei Paidu Decocotion(清肺排毒汤) in Clinical practice. Journal of Traditional Chinese Medicine,2020, Vol 16, No.18, p.1573-1577
